medico international schweiz

Globale Ökonomisierung von Gesundheit

Inhalt des folgenden fact sheet der Kampagne pharmawatch:
Einleitung
Public Private Partnerships im Gesundheitswesen
Private Stiftungen im Gesundheitsbusiness
Menschenrecht Gesundheit
weiterführende Links

pdf-Version fact sheet Ökonomisierung von Gesundheit

Lauftext:

Einleitung

Im marktorientierten Kontext der Globalisierung wird der öffentliche Sektor als unergiebig angesehen, da er keine ökonomischen Anreize bietet, sich effizient zu verhalten. Solche Anreize soll in marktökonomischer Logik vor allem der Wettbewerb schaffen, welcher in allen Bereichen des öffentlichen Sektors spiele. Privatisierung der staatlichen Gesundheitssysteme ist deshalb seit den 1990er-Jahren weltweit das Patentrezept der WirtschaftsstrategInnen, um diesen Bereich gewinnbringend zu restrukturieren.

Die Ökonomisierung des Gesundheitsbereichs greift von der institutionellen bis auf die individuelle Ebene und stellt Gesundheit unter das Diktat der Verwertbarkeit und des Marktes. Der Mensch wird darin zum homo oeconomicus. Für PatientInnen bedeutet dies unter anderem, dass sie sich nicht mehr als dankbare HilfsempfängerInnen, sondern als KundInnen zu verstehen haben, die kompetent Gesundheitsdienstleistungen auf dem Markt einkaufen sollen. Krankenversicherungen, ÄrztInnen, TherapeutInnen und Pflegende sollen sich als AnbieterInnen solcher Leistungen definieren. Das auf Vertrauen basierende Verhältnis zwischen PatientIn und Arzt oder Ärztin soll also in der ökonomisierten Logik auf die KundInnen-VerkäuferInnen-Beziehung ausgerichtet werden. Gleichzeitig wird jede und jeder aufgefordert, ein effizientes ‚Selbstmanagement’ seiner und ihrer potentiellen Krankheiten zu leisten, indem er/sie sich aktiv als Teil diverser Risikogruppen definiert und entsprechend selbstoptimierend und selbstregulierend verhält.
Eine andere direkte Folge der globalen Ökonomisierung des Gesundheitssektors ist die Verstärkung der Tendenz, das Gesundheitssystem zu teilen in ein schäbiges öffentliches, mit gering entlöhntem und überarbeitetem Personal und einen Privatsektor, der qualifizierte Leistungen nur gegen Bezahlung bereitstellt und keine Verantwortung für die gesundheitliche Versorgung der ökonomisch Schwachen übernimmt.

Am radikalsten wurden diese Rezepte des Washingtoner-Konsens den hochverschuldeten südlichen Ländern verordnet: Sie sollen durch die Reduktion oder den kompletten Abbau der staatlich finanzierten öffentlichen Dienste, wie Gesundheit und Bildung, eine neoliberale Strukturanpassung durchführen. Aber auch in den Industriestaaten werden die Konzepte von Wettbewerb und ökonomischen Anreizen zur Kosteneinsparung und Effizienzsteigerung der Gesundheitssysteme favorisiert.

“Die seit neunzehn Jahren regierende Partei ARENA hat ein grosses Interesse, das Gesundheitswesen zu privatisieren, wobei die öffentliche Einmischung durch Ärztegremien, GesundheitsarbeiterInnen und die Bevölkerung im Allgemeinen sie bis anhin daran gehindert hat, dieses Ziel gänzlich zu erreichen. Trotzdem wurden bereits viele Spitaldienste durch die Auslagerung bestimmter Dienstleistungen an externe Unternehmen privatisiert; so zum Beispiel die Spitalküche, die Wäscherei, der private Bewachungs- und Sicherheitsdienst in den Spitälern, etc. Damit hat der Weg in Richtung Privatisierung bereits vor einiger Zeit seinen Anfang genommen.” ALGES, El Salvador, Projektpartnerin

Arzneimittelforschung im Zeichen der Gewinnoptimierung
Anhand einer kurzen Betrachtung der Erforschung und Vermarktung von Medikamenten lässt sich zeigen, wie Konkurrenz und Wettbewerb, die wesentlichen Stützen der neoliberalen Wirtschaftswelt, wichtige Ziele einer sozial orientierten Gesundheitspolitik – zum Beispiel den gesicherten Zugang zu notwendigen Gesundheitsdiensten – unterminieren können.
Die Gründe, warum die Pharmaforschung bestehenden gesundheitlichen Bedürfnissen nicht entspricht, sind vielschichtig. Für viele Krankheiten existieren zwar Behandlungsformen, sie sind aber für einen wachsenden Teil der Bevölkerung aufgrund zu hoher Preise, fehlender Verteilstrukturen sowie politisch und wirtschaftlich motivierter Hindernisse, die den Zugang einschränken, nicht verfügbar.

„Der Zugang zu Medikamenten gleicht der Erreichbarkeit des Mondes. Es braucht echte und ernstgemeinte politische Anstrengungen, um die öffentliche Versorgung im Gesundheitswesen nur schon mit einem Minimum an täglich benötigten Medikamenten für die PatientInnen zu gewährleisten.“ Palestinian Medical Relief Society, Projektpartnerin

Für nicht wenige Krankheiten aber gibt es gar keine Arzneimittel. Sie wurden nicht entwickelt, weil die meisten der Gesundheitsprobleme der Prekarisierten in den Ländern des Südens, soweit eine medikamentöse Therapie sinnvoll erscheint, in der Logik der Pharmakonzerne, ihrer ManagerInnen und AktionärInnen im wahrsten Sinne des Wortes nichts wert sind. Die Armen verfügen über keine Kaufkraft, die das Engagement für neue Medikamente oder Impfstoffe beispielsweise gegen Malaria, Tuberkulose oder Chagas rentabel erscheinen lässt.
Neben den seit ihrem Bestehen transnational arbeitenden Pharmaunternehmen sind die ProfiteurInnen einer neoliberalen Globalisierung im Gesundheitsbereich und der Wirtschaft grosse Krankenhauskonzerne, die eine Expansion über die jeweiligen Landesgrenzen hinaus suchen, oder Versicherungsgesellschaften, die neue KundInnen anwerben. So wie sich spezialisierte medizinische Dienstleistungsangebote zunehmend über die nationalen Grenzen hinweg anbieten und kaufen lassen, können auch Laborleistungen und Testverfahren globalisiert beziehungsweise ‚outgesourcet’ werden. Ein Beispiel dieser Strategie zeigt sich in der klinischen Testphase von neuen Medikamenten . Bei transnationalen Pharmakonzernen sind prekarisierte BewohnerInnen von Grossstädten in Ländern des Südens besonders beliebt für solche Tests. Bei geringer Information durch die Konzerne betreffend Risiken zeigen sich diese Menschen häufig sehr ‚kooperativ’ für Testläufe, denn sie sind auf neue Medikamente angewiesen. Die bereits auf dem Markt vorhandenen Medikamente sind durch Patente geschützt, viele Leute können sie sich nicht leisten.
Die Vernachlässigung armutsbedingter Krankheiten basiert demnach auf den ökonomischen Interessen der Pharmakonzerne, welche die medizinische Forschung bestimmen. Das Marketing dominiert über die wissenschaftlichen Zielsetzungen, wodurch Innovationen in der Pharmabranche zunehmend verhindert werden.

‚Public Private Partnerships’ im Gesundheitswesen

‚Public Private Partnerships’ (PPPs) werden als Partnerschaften zwischen öffentlich-rechtlichen Institutionen und der Privatwirtschaft definiert und sind auch in der internationalen Gesundheitspolitik zum Allheilmittel geworden. Das entspricht einem wichtigen Paradigmenwechsel: Gesundheitsversorgung wird nicht mehr als öffentliche Aufgabe wahrgenommen, sondern verstärkt privaten AkteurInnen übertragen. Eine Vielzahl unterschiedlicher AkteurInnen im Gesundheitswesen gehen in PPPs strategische Allianzen ein. Dabei ist nicht immer eindeutig, was öffentliche und was private AkteurInnen sind. ‚Public’, also öffentlich, sind beispielsweise die Nationalstaaten und ihre Regierungen oder supranationale Einrichtungen wie die Weltgesundheitsorganisation (WHO). Eindeutig privat sind die weltweit agierenden Pharmakonzerne. Aber wo sind beispielsweise Nichtregierungsorganisationen oder grosse Stiftungen angesiedelt? In manchen Ländern Asiens, Afrikas und Lateinamerikas wird nahezu die komplette Gesundheitsversorgung von kirchlichen oder anderen ‚privaten’ Trägern organisiert. Öffentliche im Sinne von staatlichen AkteurInnen spielen in diesen Fällen praktisch keine Rolle mehr.
Das Engagement von Privaten in der ‚Armutsbekämpfung’ entspricht einem globalen Trend und beschränkt sich nicht nur auf der blossen Zusammenarbeit mit öffentlichen PartnerInnen. Grossunternehmer wie Bill Gates oder Stephan Schmidheiny verfügen über ein riesiges finanzielles Potenzial und greifen mit ihren philanthropischen Stiftungen aktiv in die Entwicklungszusammenarbeit ein. Auch internationale Konzerne, die in südlichen Ländern investieren, übernehmen oft gezielt eine Rolle beim Aufbau von Wirtschaft und Infrastruktur vor Ort – nicht zuletzt, weil sich solche Verbesserungen positiv auf die eigene Geschäftstätigkeit auswirken. Das Geschäft mit den Armen gilt als lukrativ und zukunftsgerichtet. Der Zusammenhang zur neoliberalen Deregulierungspolitik auf globaler Ebene ist offensichtlich. Der WOZ-Journalist Gian Trepp meint dazu: „Nachdem die Integrationspolitik von Weltbank und IWF in den Entwicklungsländern gescheitert ist, wird nun versucht, das westliche Wirtschaftsmodell mit Hilfe von Public Private Partnerships in den Süden zu exportieren“. (Eine Welt, September 2008)

“Seit dem Regierungswechsel im Jahre 2007 ist die Gesundheitsversorgung in Nicaragua wieder gratis. Die aktuelle Regierung hat die Privatisierung in den Spitälern gestoppt. Und dies nach 17 Jahren neoliberaler Staatsregierung.” Casa de la Mujer, Nicaragua, Projektpartnerin

Für die Überwindung des Stillstands in der Arzneimittelforschung für armutsbedingte Krankheiten in den Ländern des Südens werden PPPs ebenfalls als Wundermittel gepriesen. Die Idee: Nicht profitorientierte Organisationen, die sich über Spenden finanzieren, gehen mit ArzneimittelherstellerInnen Partnerschaften ein und fördern durch Finanzspritzen Forschungsprojekte. Die Konzerne stellen im Gegenzug ihre Infrastruktur und ihr Know-how zur Verfügung. Das Ziel hinter dieser Idee ist es, die Pharmafirmen für die Entwicklung neuer Medikamente zu engagieren, die sich aus marktwirtschaftlicher Sicht nicht lohnen würden und deshalb bis anhin vernachlässigt wurden. So sind bereits Dutzende Forschungsprojekte entstanden, die demnächst erste Produkte auf den Markt bringen. Allerdings ist der Beitrag der Pharmaindustrie nur gering. Die Projekte finanzieren sich nahezu vollständig aus Stiftungen, Spenden – also privatem Kapital – und öffentlichen Geldern, die ‚Partnerschaft’ der Industrie besteht meist aus Auftragsarbeiten, für die sie bezahlt wird. Dennoch zieren sich die Pharmaunternehmen nicht, ständig ihr Engagement in diesem Bereich zu betonen. Ist der finanzielle Beitrag auch noch so klein, die Unternehmen haben volles Mitsprache- und Entscheidungsrecht innerhalb der PPPs. Dies nutzen sie kräftig zum eigenen Vorteil. Interessanterweise können diese PPPs laut Buko-Pharmakampagne wesentlich günstiger arbeiten als die Industrie. AkteurInnen, welche im Rahmen von PPPs arbeiten, sind beispielsweise die schweizerischen Pharmamultis Novartis und Roche sowie Universitäten und andere Forschungsinstitute in aller Welt.

Die WHO und die Pharmaindustrie
In der WHO werden ‚Partnerships’ hoch gehandelt. Welche Folgen das Rezept der ‚Partnerschaften’ haben kann, wird besonders an der wirtschaftlich sehr mächtigen Pharmaindustrie deutlich. Pharmaunternehmen sind bei der WHO nicht Dienstleister, sondern ‚gleichberechtigte Partner’ und aktiv an sozialpolitischen Entscheidungen beteiligt. Die WHO selbst hat festgestellt, dass vor allem Konzerne von den PPPs profitieren. Der privatwirtschaftliche Einfluss auf die Gestaltung nationaler und internationaler Politik wird gestärkt, die Unternehmen erzielen einen unmittelbaren finanziellen Gewinn durch Steuerersparnisse oder grössere Marktanteile und gewinnen an moralischer Autorität und Legitimation durch Zusammenarbeit mit UN-Organen, wodurch sich das Unternehmensimage verbessert. Gleichzeitig findet eine Risikoverschiebung statt: Gewinne aus PPPs gehen an Konzerne, Verluste hingegen an öffentliche Einrichtungen.

“Eine Auswirkung der Privatisierung in den Spitälern und Gesunheitsposten ist, dass es keine Medikamente hat. Die PatientInnen werden zwar ärztlich untersucht, die Medikamente müssen sie jedoch in der Apotheke kaufen. Zudem gibt es Gesundheitszentren, die über zu wenig Personal verfügen, wodurch weniger PatientInnen pro Tag behandelt werden können. Die übrigen PatientInnen, welche vergebens gewartet haben, müssen sich einen Termin im privaten Sektor besorgen und diesen selbst bezahlen.” MAM, El Salvador, Projektpartnerin

Private Stiftungen im Gesundheitsbusiness

Neben den Pharmakonzernen werden AkteurInnen aus privaten Stiftungen, mit denen im Gesundheitsbereich Allianzen in Form einer PPP eingegangen wird, immer wichtiger. Ehemals überwiegend staatliche Aufgaben wie die Finanzierung von Bildung und Gesundheit werden weltweit zunehmend von privaten GeldgeberInnen finanziert oder kofinanziert.

Die WHO und private Stiftungen
Auch hier lohnt sich ein Blick auf die aktuellen Tendenzen im Umfeld der WHO. Die WHO als grösste demokratisch legitimierte Gesundheitsorganisation hat in den letzten Jahren zusehends an Einfluss verloren, was zum Teil an ihrem kleinen Budget liegt. So hat beispielsweise die Stiftung von Bill und Melinda Gates mit einem Jahresbudget von zirka 3,7 Milliarden Schweizer Franken mittlerweile einen grösseren Gesundheitsetat als die WHO. WHO-Projekte werden in der Folge teilweise als PPP finanziert, wobei grosse private Stiftungen dabei sind, sich als einflussreichste Geldgeberinnen für den öffentlichen Sektor zu etablieren. Vermeintlich wegweisende Pilotprojekte erhöhen den Druck auf die anderen Organisationen im sozialen Sektor, sich den inhaltlichen Vorgaben dieser gut ausgestatteten Vorzeigeprojekte anzupassen. Gleichzeitig etablieren die ‚Global Players’ im Hilfsbusiness einen Diskurs, der einen so genannt nachhaltigen Einfluss auf die sozialpolitische Landschaft nimmt.

Das Beispiel ‚Bill-and-Melinda-Gates-Foundation’
Diese Tendenz lässt sich anhand der ‚Bill-and-Melinda-Gates-Foundation’ gut illustrieren. Ende Juni 2008 war Bill Gates’ letzter Arbeitstag bei Microsoft. Jetzt will er sich zusammen mit seiner Frau Melinda vollumfänglich ihrer gemeinsamen Stiftung widmen. Melinda Gates, die früher als Managerin bei Microsoft arbeitete, ist gleichberechtigtes Stiftungsratsmitglied neben ihrem Ehemann. Der Schwerpunkt des Stiftungsengagements liegt auf dem Kampf gegen Krankheiten: Malaria, Aids, Tuberkulose sollen ausgemerzt werden. Ihre Stiftung steht ganz im neuen Trend zur Rettung der Welt: dem Philantro-Kapitalismus, in dem Armut als Wachstumsbusiness begriffen wird und die tonangebenden Organisationen ein Mischgebilde zwischen Charity und Wirtschaftsunternehmen darstellen.
Ein Blick auf die Arbeitsweise der Gates-Stiftung erinnert stark an das agieren eines Pharmakonzerns: Mit Milliardenmitteln sowie mit innovativen und aggressiven Managementmethoden wird nach Rezepten gegen Armut und Krankheit gesucht. Die Grundidee der Hilfselite, zu der die Gates-Stiftung gehört, ist einfach: Die Methoden, die der kapitalistischen Wirtschaft zu ihrem durchschlagenden Erfolg verholfen haben, müssen nur auf den sozialen Bereich angewendet werden. Würden das Know-how, die Effektivität und der Unternehmergeist der WirtschaftsmanagerInnen in dem chronisch unter Geldnot leidenden, uneffektiven und prinzipiell nicht lösungsorientiert arbeitenden Gesundheitsbereich angewendet, so die Logik, dann liessen sich die Probleme der Welt schon in den Griff bekommen. So werben die Gates das Managerkader von Pharmakonzernen und Consultingfirmen ab. Ihre Stiftung beschäftigt statt Fachkräften aus der Entwicklungszusammenarbeit ManagerInnen mit Wirtschaftserfahrung. Die Projekte werden grundsätzlich nicht von den Stiftungen selbst durchgeführt, sondern von den ‚Grantees’. Diese ‚förderungswürdigen’ ProjektpartnerInnen wählen die Gates’ aus, indem sie sie unter anderem von WirtschaftsprüferInnen von KPMG durchleuchten lassen. Erreichen die Grantees ihre gesteckten Zwischenziele nicht – etwa den Beginn eines klinischen Versuchs oder den Abschluss einer bestimmten Forschungsarbeit –, wird ihnen weiteres Geld kurzerhand gestrichen.

Technische Lösungsansätze und mangelnde öffentliche Kontrolle
Es wird vermehrt Kritik an den neuen Megastiftungen laut, da sie frei nach Gutdünken operieren und andere GeldgeberInnen vertreiben können – den Staat etwa, die Vereinten Nationen oder andere selbsternannte private WohltäterInnen. De facto setzten geldreiche Stiftungen wie die Gates-Stiftung längst die Forschungsagenda. PPPs im Gesundheitsbereich betreffen grossteils die Entwicklung neuer Medikamente und Versorgung mit Arzneimitteln und Impfstoffen. Kritisiert wird demnach, dass blosse technische Lösungen in einem sozialen, politischen und ökonomischen Vakuum gefördert werden. Der Aufbau eines landesweiten funktionierenden Gesundheitssystems spielt in PPPs meist keine entscheidende Rolle. Dadurch fehlt die Verankerung der Einzelmassnahmen in einem vernünftigen Ganzen. Statt Kooperation regiert im Gesundheitsbereich der Wettbewerb, und statt sich mit anderen abzustimmen, versucht jedeR ProtagonistIn, sich selbst zu profilieren. Es gibt einen simplen Grund dafür, dass beispielsweise die Gates-Stiftung so viel Geld in die Impfstoffsuche steckt und relativ wenig in die Vorsorge: Bill und Melinda Gates wollen es so. „Wir glauben, dass Forschung und Technologie einen wichtigen Beitrag zur Lösung der Probleme dieser Welt leisten können“, lautet eines ihrer Credos. Unabhängige ExpertInnen, wie sie in anderen Stiftungen die Aufsichtsgremien bestücken, dürfen die Gates-Stiftung lediglich auf unteren Ebenen beraten. Öffentliche Kontrolle ist generell ein zentrales Problem der PPPs: Wer sitzt in den Entscheidungsgremien von PPPs und wie werden sie kontrolliert? Sind die Entscheidungen transparent?

Bildung, Gesundheit und Armutsbekämpfung sind in dieser neoliberalen Wirtschaftslogik keine gesellschaftlichen Aufgaben mehr, die von politischen Institutionen mit demokratischer Legitimation gestaltet werden müssen, sondern werden zu rein technischen Problemen, die durch lösungsorientiertes Management optimal zu bearbeiten sind. Es liegt auf der Hand, dass WeltrettungsstrategInnen, die auf die heilende Kraft des Marktes setzen, die Ursachen für die zu lösenden Probleme nicht im Markt selbst begründet sehen. Es ist daher auch nicht verwunderlich, dass Arbeits- und Produktionsbedingungen sowie internationale Terms of Trade in der Argumentation der PhilanthrokapitalistInnen nicht vorkommen. Kurz: Nicht in der finanziellen Privatisierung des Gesundheitsbereichs liegt die Hauptgefahr, sondern in der Privatisierung der Entscheidungsgewalt über zentrale politische Bereiche der Gesellschaft. Die Gefahr also, dass der Microsoftchef nach der Softwarebranche nun auch als Privatperson mit Milliarden schwerer eigener Stiftung die globale Gesundheitspolitik massgeblich mitbestimmt.

Menschenrecht Gesundheit

Wettbewerb, Privatisierung und Konkurrenz treiben die Ökonomisierung der Gesundheitsversorgung voran und gefährden dadurch wichtige Ziele der Gesundheitspolitik wie Solidarität und gleichberechtigten Zugang zu einer qualitativ hoch stehenden Gesundheitsversorgung. Die Profitinteressen, die das treibende Moment im neoliberalen ökonomischen System darstellen, nutzen nicht nur den AnbieterInnen – privaten ÄrztInnen, Krankenhäusern, Pharmafirmen oder Krankenkassen –, sondern bevorzugen auch jene, denen es eh schon besser geht als anderen, die sich einigermassen eine Marktübersicht verschaffen und um ihre Gesundheit in einer gewissen Weise kümmern können. Andere, die mehr angewiesen sind auf Umverteilungsmechanismen, auf gesellschaftliche Solidarität in sozialen Systemen, werden systematisch ausgeschlossen und weiter marginalisiert.
Die Forderung nach der Umsetzung des Menschenrechts auf Gesundheit, für die sich auch medico international schweiz einsetzt, orientiert sich am gerechten, gesicherten und bezahlbaren Zugang zu basismedizinischen Gesundheitsdiensten und an Gesundheit für alle, wobei unter Gesundheit das körperliche, seelische und soziale Wohlbefinden verstanden wird.
Natürlich ist mit dem Zugang zum Gesundheitssystem noch nicht Gesundheit hergestellt. Vielfach sind es viel grundlegendere Dinge als das Gesundheitswesen, die dazu beitragen, dass Menschen besser, gesünder und zufriedener leben können – Dinge wie gute, ausreichende Nahrung, sauberes Wasser, sanitäre Einrichtungen, gute Wohnmöglichkeiten, ein sicheres Einkommen, stabile soziale Beziehungen, die Abwesenheit von Krieg, Gewalt und Ausbeutung. Für dieses umfassende Gesundheitsverständnis stand und steht die alte Idee der Primären Gesundheitsfürsorge (‚Primary Health Care’), die von der WHO vor exakt dreissig Jahren an der Konferenz in Alma Ata verabschiedet wurde. Leider geriet sie in den meisten Ländern schnell unter die Räder der Strukturanpassungsmassnahmen und des neoliberalen Siegeszuges in der Gesundheitspolitik. Ihr Ziel – Gesundheit für alle im Jahr 2000 – rückte in weite Ferne und ist bis heute nicht mehr als Papier.

“Jeder politische Vorstoss in Sachen Medikamente muss aus einer Rechts-, nicht aus einer Bedarfsperspektive erfolgen. Denn die Rechte liegen in der Verantwortung des Staates, während die Bedürfnisse vom Markt befriedigt werden können.” MAM, El Salvador, Projektpartnerin

weiterführende Links

Pharma-Brief Spezial Nr. 1/2004: Hand in Hand mit der Industrie? Nützen ‚Public-Private Partnerships’ Entwicklung und Gesundheit?
Health Action International (HAI)
Sonia Shah: "Big Pharma forscht im Slum" in Le Monde diplomatique Nr. 8272 vom 11.5.2007, Seite 1,14-15,  www.ci-romero.de/fileadmin/download/presente_artikel/2008_2/slum_diplomatique.pdf

Moni Streule_medico international schweiz
www.medicointernational.ch/kampagne
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30.09.2008